Just culture 1

13 juni 2025

Just Culture

Niet bang of anderszins belemmerd zijn om ongewone of onveilige situaties te melden: dat is Just Culture in een notendop. Arie Nijman, eigenaar van Blu Bird, een toonaangevende theorieschool voor luchtvaart in Lelystad, is groot voorstander van Just Culture binnen de luchtvaart. Als instructeur vloog hij ooit met een leerling van Lelystad naar Ameland. Omdat hij tijdens de voorbereiding iets cruciaals over het hoofd zag, kwamen de twee ongewild in een militaire oefening terecht. “Het is niet fout gegaan, wel fout gedaan.’’ Nijman gaat met de billen bloot, in de hoop dat anderen er iets van leren.

Tekst: Jeroen Kreule 
Illustraties: Menze Kwint

Het was een jaar of vijftien geleden, een vriend van Nijman had net een nieuw huis gekocht, even buiten Dokkum. Ze hadden afgesproken om tijdens de heenweg van de navigatievlucht naar elkaar te zwaaien. Het huis was een voormalig kerkje en stond op een terp, dus dat kon eigenlijk niet missen. Voor vertrek met de Diamond DA40 - een vierzitter - hadden Nijman en zijn leerling afgesproken om tijdens de heenvlucht ten oosten van CTR Leeuwarden te vliegen; de terugvlucht zou via de westkant van CTR Leeuwarden gaan. CTR staat voor Control Zone en wordt in de luchtvaart gebruikt als naam voor een gebied rondom een luchthaven. Dit luchtruim wordt door de luchtverkeersleiding beheerd vanuit de verkeerstoren. 

Nijman en zijn leerling vertrokken met twee uur vertraging vanuit Lelystad en vlogen richting Leeuwarden en verder. Die vertraging had te maken met een incident op de landingsbaan van Lelystad Airport, eerder die ochtend. Een klein hefschroefvliegtuigje had een te harde landing gemaakt. Ondanks de vertraging hadden Nijman en zijn leerling zich in elk geval goed voorbereid, dachten ze. Alle checks waren gedaan, het weerbericht uitvoerig bestudeerd, de Notams goed doorgenomen. Notam staat voor Notice to Airmen: berichten over het luchtruim die relevant zijn voor piloten omdat ze van invloed kunnen zijn op de uitvoering van een vlucht. Om naar zijn vriend te zwaaien, die op het afgesproken tijdstip in de tuin zou staan, moest het vliegtuigje wel een heel klein beetje afwijken van de afgesproken route. Het voormalige kerkje op de terp werd gevonden, er werd gezwaaiden de vlucht werd voortgezet. Even later landde het vliegtuig op het wonderschone Ameland.

Just Culture is het creëren van een cultuur waar geleerd wordt van fouten, doordat mensen veilig een gemaakte fout kunnen melden. Het gaat er niet om WIE de fout heeft gemaakt, het gaat om WAT er fout is gegaan.

1. Wat ging er fout?
2. Waarom ging het fout?
3. Hoe zorgen we dat het niet nog een keer gebeurt?

Het melden van incidenten is dus heel belangrijk. Niet alleen voor jezelf, maar ook voor al die andere vliegers. De luchtvaart wordt daardoor veiliger en dat is precies wat we willen. Het doorgeven van je melding kan tegenwoordig heel makkelijk op één plek: het meldportaal op www.vliegveiligheid.nl. Je melding wordt dan automatisch doorgezet naar de juiste instantie

We waren in een militair oefening terecht gekomen. En dat mag natuurlijk niet. Als we de Notam beter hadden gelezen, hadden we het kunnen weten.
Arie Nijman

Not amused

Ameland Airport Ballum had in de tussentijd een telefoontje gekregen van de luchtverkeersleiding uit Leeuwarden, of Nijman wilde terugbellen. Het klonk dringend. Nijman beloofde na afronding van de lesvlucht terug te bellen. De twee vlogen ten westen van CTR Leeuwarden terug naar Lelystad. De logboeken en journaals werden ingevuld. Deinstructeur en zijn leerling keken terug op een geslaagde dag. De leerling ging naar huis en Nijman pakte zijn telefoon om Leeuwarden terug te bellen. “Ze waren not amused. De luchtverkeersleider vroeg: ‘Kan het zijn dat we u aan de oostkant van CTR Leeuwarden op de radar hebben aangetroffen? Is u nog iets opgevallen? Bent u bekend met Notam?’ Ik was verbaasd, want ik bereid een vlucht altijd goed voor. Sterker, op Lelystad sta ik bekend als Mr. Notam. De luchtverkeersleider vertelde echter over 36 NATO-gevechtsvliegtuigen die aan het oefenen waren. Ik viel stil, dat begrijp je. We waren in een militaire oefening terecht gekomen. En dat mag natuurlijk niet. Als we de Notam beter hadden gelezen, hadden we het kunnen weten. De luchtverkeersleider stond op het punt er een melding van te maken.’’ Nijman baalde. Zacht uitgedrukt. Waarom had hij deze Notam over het hoofd gezien? Ineens wist de eigenaar van een prominente theorieschool voor de luchtvaart waar het fout was gegaan. “De leerling en ik waren met de vluchtvoorbereiding bezig toen dat hefschroefvliegtuigje die harde landing maakte. We zagen het gebeuren, lieten alles uit handen vallen en zijn ernaar toe gerend. Twee mannen stapten er gelukkig ongeschonden uit, maar de schrik zat er goed in. De luchtvaartpolitie heeft direct onderzoek gedaan naar het incident: pas twee uur later werd de baan weer vrijgegeven. En zo konden wij aan de lesvlucht beginnen. Ik dacht dat ik de Notams goed had gelezen, maar door dat incident heb ik de laatste twee pagina’s niet of niet goed bekeken. Bleek achteraf. En daar stond de informatie over de militaire oefening.’’

Just culture 2

Just Culture

Nijman kwam er mee weg, de luchtverkeersleider nam genoegen met de uitleg. Nijman steekt de hand in eigen boezem, hij was verantwoordelijk, niemand anders. Sindsdien vertelt hij regelmatig over de fout. “Ja, er waren verzachtende omstandigheden, we deden het niet expres, er was geen sprake van ernstige nalatigheid of verwijtbare slordigheid. Mensen maken onbedoeld fouten. Dat is hoe we zijn. Het is niet leuk, mensen hebben een hekel aan fouten maken. Ik ook. Maar als je kan accepteren en toegeven dat we ze maken, kun je ook een stap verder komen.’’ Juist daarom vindt Nijman Just Culture zo belangrijk. “Je hoopt die cultuur te vinden in allerlei disciplines waar risico’s zijn: niet alleen de luchtvaart, maar ook in de medische wereld, bij defensie, de politie en de scheepvaart. Het is inmiddels een hele tijd geleden, maar ik heb er geen enkel probleem mee om me kwetsbaar op te stellen. Ik vertel erover in de hoop op een veiliger luchtvaart. Je moet eerlijk over stommiteiten zijn, ze komen vaak genoeg voor. En dan hoop je dat je ze daarna nooit weer maakt. Voorbeelden? Dat je er op de taxibaan pas achter komt dat je veiligheidsriem buiten het deurtje hangt, omdat je vergeten bent hem om te doen. Of dat je halverwege de taxibaan abrupt tot stilstand komt omdat je vergeten was het benzinekraantje open te draaien. Het vliegtuig kon starten door de benzine in de leidingen. Daar moet je niet achter komen wanneer je net in de lucht bent.’’ Nijman heeft in zijn loopbaan duizenden vluchtengemaakt. Om misverstanden te voorkomen: hij weet als geen ander hoe belangrijk een goede vluchtvoorbereiding is. Sterker, als eigenaar van een theorieschool voor luchtvaart hamert hij er op. Vraag maar aan de vele honderden leerlingen die in het leslokaal van Blu Bird Flight Training op Lelystad Airport hebben gezeten met Nijman als docent. “Luchtvaart gáát om veiligheid. Het is natuurlijk heel anders dan autorijden waar je instapt en wegrijdt. Oké, je moet binnen de witte lijnen blijven en wanneer je een rood bord ziet met een witte balk, dan weet je dat het verboden is in te rijden. Maar in de lucht zie je niks. Dat is van een andere orde.’’

Van schoolmeester tot eigenaar theorieschool luchtvaart

Als klein jochie droomde Arie Nijman van een carrière als piloot, maar als zevende kind van acht in een katholiek gezin was zo’n dure opleiding geen optie. Bovendien droegArie een bril. Op advies van zijn moeder is hij schoolmeester geworden. Hij draait er niet omheen: als 21-jarige voor de klas staan vond hij verschrikkelijk. De kinderen waren lief en leuk, maar het was gewoon zijn vak niet. “Ik werd gek van de vier muren en voelde me hopeloos inadequaat.’’ Na een paar jaar koos hij voor de transportsector en werd hij vrachtwagen- en buschauffeur. Minder inkomen, maar meer avontuur. Het vliegen bleef echter kriebelen. Tijdens zijn allereerste vlucht ooit – in een airliner van Transavia naar Kreta – wist hij het zeker: beroepspiloot worden mocht dan geen optie zijn, leren vliegen ineen privévliegtuigje wel. Nijman had spaargeld opzijgezet, nam een proefles en was om. En zo haalde hij zijn brevet. Hij was de dertig al gepasseerd. Nijman werd instructeur enontwikkelde een voorliefde voor theorie. Blu Bird verzorgt sinds 1988 theorielessen voor PPL (private pilote license), het vroegere A-brevet. Het gaat met name om particulieren die hobbymatig willen vliegen in bijvoorbeeld een Piper of Cessna. Of jongeren die mogelijk beroepspiloot willen worden en eerst hun PPL willen halen om te kijken of ze het vliegen in de vingers hebben. Wanneer Nijman wordt gevraagd naar het waarom van zijn passie voor vliegen, haalt hij zijn schouders op. “Ik kan het niet echt uitleggen. Het vliegtuig zelf boeit me niet zo, het gaat me vooral om de plaatjes die je onderweg ziet. Boven ben ik het gelukkigst.”

Een goede voorbereiding begint bij de vlieger zelf. Nijman gebruikt vaak de woorden I'M SAFE

I'M SAFE

Een goede voorbereiding begint bij de vlieger zelf. Nijman gebruikt vaak de woorden I’M SAFE. De letters staan voor Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue en Emotion. “Aande hand van deze aspecten kun je bepalen of je zelf in orde bent. Zo ja, dan kun je met de daadwerkelijke vluchtvoorbereiding beginnen. In de eerste plaats moet het luchtvaartuig in orde zijn. Is het onderhoud goed gedaan? Zijn de papieren in orde? Verder ga je kijken naar de route en de weersverwachting. Waar ga je heen? Waar moet je rekening mee houden? Het is gebruikelijk om een vlucht vanaf Lelystad een uur voor vertrek aan te melden”, zegt Nijman. “Dat kan via internet. Hoeveel brandstof neem je mee? Heb je passagiers? De luchtverkeersleiding wil het naadje van de kous weten.’’ 

Nijman weet als geen ander dat het doornemen van de Notams heel erg belangrijk is. “Omdat daar zaken in staan die van belang zijn voor het luchtruim. Het kan van alles zijn: van een militaire oefening tot de melding van een nieuwe windmolen. Of wanneer Lowlands plaatsvindt, dat grote festival in de polder. Ook dan gelden er bepaalde restricties.’’ Hij roept het vaker: theorie in de luchtvaart is een ondergeschoven kindje. Na twee jaar vloeit veel kennis weg. Dat merkt hij wanneer vliegers na een bepaalde periode moeten kunnen laten zien dat ze nog in staat zijn om achter de knuppel te zitten. “Soms rijzen de haren me te berge, zo weinig kennis is blijven hangen. Ja, daar maak ik me zorgen om. En ik niet alleen: het aantal schendingen in het luchtruim is de laatste jaren toegenomen. Waarom? Door een gebrek aan grondige voorbereiding. Vliegen is veiligheid en begint bij de vlieger zelf. En niet bang zijn om toe te geven wanneer je een fout hebt gemaakt. It’s up to us! Je moet de wil hebben om het zo goed en veilig mogelijk te doen. Dát moet je attitude zijn. En dan wordt vliegen ook echt leuk. Wie zijn schouders daarover ophaalt, kan beter gaan knikkeren of biljarten.’’

Nieuwsbrief

Je inschrijving is niet goed gegaan. Excuses daarvoor! Probeer het nog een keer.
Dank je wel, je bent succesvol ingeschreven voor de KNVvL nieuwsbrief.

Schrijf je in en blijf op de hoogte van het laatste nieuws uit de vliegwereld van de lichte luchtvaart en luchtsporters. Vul hieronder je e-mailadres in.

TIP! Schrijf je meteen in voor de nieuwsbrief van verschillende afdelingen